http://base.garant.ru/70665992/
(http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_163852/)
Приказ
Министерства труда и социальной
защиты РФ
от
28 марта 2014 г. N 159н
"Об утверждении формы заявления о
предоставлении социальных услуг"
Опубликовано
16 июня 2014 г.
http://rg.ru/printable/2014/06/16/utverjdenie-dok.html
|
Зарегистрировано
в Минюсте РФ
26 мая 2014 г.
Регистрационный N 32430 |
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального
закона от
28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания
граждан
в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации,
2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной
защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание
законодательства
Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N
36,
ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952),
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о
предоставлении
социальных
услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
http://www.rg.ru/pril/97/82/69/6403_1.gif
форма |
|
наименование
органа (поставщика социальных услуг), |
|
|
в
который
предоставляется заявление) |
|
от |
|
, |
|
фамилия,
имя, отчество (при наличии) гражданина) |
|
|
|
|
|
, |
(дата
рождения гражданина), |
|
(СНИЛС
гражданина) |
|
|
|
, |
(реквизиты
документа, удостоверяющего личность) |
|
|
|
, |
(гражданство,
сведения о месте проживания (пребывания) |
|
|
|
, |
на
территории Российской Федерации) |
|
|
|
|
, |
(контактный
телефон, e-mail (при наличии) |
|
|
от1 |
|
|
(фамилия,
имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
государственного органа, органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина |
|
|
реквизиты
документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты
документа, подтверждающего личность представителя, адрес места
жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения) |
|
Заявление о предоставлении социальных услуг
|
Прошу
предоставить мне социальные
услуги в форме социального обслуживания |
|
|
|
, |
оказываемые |
(указывается
форма социального обслуживания) |
|
|
|
|
. |
(указывается
желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
|
|
|
|
Нуждаюсь
в социальных услугах: |
|
|
(указываются
желаемые социальные услуги
|
|
|
. |
услуги
и периодичность их предоставления)
|
|
|
|
В
предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам2 |
|
|
|
(указываются
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
|
|
|
. |
жизнедеятельности
гражданина)
|
|
|
|
Условия
проживания и состав семьи: |
|
. |
|
(указываются
условия проживания и состав семьи)
|
|
|
|
Сведения о
доходе,
учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода |
получателя(ей)
социальных услуг3: |
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаю. |
|
На обработку
персональных данных о себе в
соответствии со статьей 9 Федерального |
закона
от 27 июля 2006
г. N
152-ФЗ "О персональных данных"4 для включения в
реестр |
получателей
социальных услуг: |
|
. |
|
(согласен
/ не согласен) |
|
|
_______________________ |
( |
_________________ |
) |
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
«______»_____________________ г. |
дата заполнения заявления |
|
|
|
|
|
1
Заполняется в случае, если заявление подается
лицом или государственным органом, органом местного самоуправления,
общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2
В соответствии со статьей
15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об
основах
социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
3
Статьи
31 и 32
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах
социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
4Собрание
законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст.
4701; 2013, N 30, ст. 4038.
|
Обзор документа |
garant.ru |
Заявление о
предоставлении соцуслуг: форма.
Утверждена форма заявления о предоставлении
соцуслуг.
В нем указываются форма социального обслуживания, желаемый (желаемые)
поставщик (поставщики) социальных услуг, обстоятельства, по которым
гражданин нуждается в услугах, условия проживания и состав семьи,
сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя (получателей).
Приказ вступает в силу с 01.01.2015.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г. Регистрационный № 32430.