▼ 1. Действия медицинской организации в случае отказа страховой медицинской организации оплатить медицинской организации медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования?
► Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
Пунктом 5 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (зарегистрировано Минюстом России 03.03.2011, регистрационный N 19998) установлено, что для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.
▼ 2. Предполагается ли включение в полный тариф при одноканальной финансировании расходов на капитальные ремонт и приобретение оборудования свыше 100 тысяч рублей?
► Финансовое обеспечение инвестиционной составляющей за счет средств обязательного медицинского страхования при установлении дополнительных источников доходов системы обязательного медицинского страхования предполагается поэтапным включением в тариф на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках Программы государственных гарантий и установление дополнительных платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, что позволит увеличить объем средств обязательного медицинского страхования на расходы инвестиционного характера.
▼ 3. Допускается ли использование средств базового тарифа на расходы по содержанию и наоборот?
► Частью 6 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) установлено, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.
В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 30 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Частью 7 статьи 35 Закона установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, включающая в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования.
Разделом XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, установлена методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Методика).
Согласно Методике в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.
▼ 4. Правомерно ли тариф на содержание распределять между объемами не только установленных соглашением, но и с учетом объемов диспансеризации?
► Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074, в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение, в том числе мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан.
В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).
Структура тарифа на оплату медицинской помощи установлена частью 7 статьи 35 Закона и включает в себя в том числе расходы на содержание медицинских организаций.
▼ 5. Позиция Федерального фонда обязательного медицинского страхования на то, что частные медицинские организации участвуют в реализации территориальной программы государственных гарантий в субъекте Российской Федерации в ущерб муниципальным учреждениям здравоохранения (снижение коечного фонда и т.п.)?
► Частью 1 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) установлено, что к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Законом.
Согласно пункту 11 статьи 2 Закона медицинской организацией является юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Учитывая изложенное, медицинские организации независимо от форм собственности, включенные в реестр медицинских организаций, имеют равные права в осуществлении обязательного медицинского страхования.
▼ 6. Можно ли отнести таблетированные лекарственные препараты для химиотерапии на затраты по обязательному медицинскому страхованию?
► Согласно части 4 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
▼ 7. Являются ли средние нормативы стоимости единицы медицинской помощи минимальными для субъекта?
► Частью 1 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Разделом V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее - Программа), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074, определены средние нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом из расчета по Программе на 1 жителя в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо.
Разделом VI Программы установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и средние подушевые нормативы финансирования за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, а также средств обязательного медицинского страхования.
Согласно установленным Программой требованиям к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов при формировании территориальной программы учитываются:
особенности половозрастного состава населения субъекта Российской Федерации;
уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;
климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
▼ Переход госпиталей для ветеранов войн планируется на ОМС, если да, то в каком году?
► Ответ: Согласно статье 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.
Таким образом, при включении госпиталей для ветеранов войн в реестр медицинских организаций данное учреждение будет осуществлять деятельность в сфере ОМС.
▼ Почему снизились тарифы по ОМС с августа 2013 г.?
► Ответ: В соответствии с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которое является приложением к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями и осуществляет рассмотрение тарифов. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.
В состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.
Заседания Комиссии проводятся по необходимости, но не реже одного раза в квартал. Комиссия на заседаниях по представленным предложениям, поступившим в том числе от медицинских организаций, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.
О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
Таким образом, вопросы по установлению тарифов находятся в компетенции Комиссии по разработке территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации.
Если финансирование, утвержденное на год, меньше выполненных объемов, будет ли предусмотрено дополнительное финансирование. В ГБ N 8 койко-день дороже среднего по городу в 2 раза, поэтому перевыполнение в денежном выражении.
► Ответ: Комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями и осуществляет рассмотрение тарифов. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.
Заседания Комиссии проводятся по необходимости, но не реже одного раза в квартал. Комиссия на заседаниях по представленным предложениям, поступившим в том числе от медицинских организаций, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.
Таким образом, медицинская организация может направить предложение по установлению дополнительного объема медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.
▼ Взаимоотношение в финансовом плане амбулаторных учреждений со стационарами при подушевом финансировании. Как будет производиться оплата лабораторных исследований и стоматологических услуг в рамках перехода на финансирование по подушевому принципу?
► Ответ: При оплате первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, применяется способ оплаты по подушевому нормативу на одного прикрепленного к медицинскому учреждению застрахованного по ОМС лица.
Подушевое финансирование может осуществляться только на прикрепленное население и предусматривает:
частичное фондодержание - способ подушевого финансирования звена первичной медико-санитарной помощи, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность звена первичной медико-санитарной помощи, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности внешних и внутренних звеньев узких специалистов амбулаторного профиля и параклиническая служба;
полное фондодержание - способ подушевого финансирования звена первичной медико-санитарной помощи, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность звена первичной медико-санитарной помощи, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности внешних и внутренних звеньев узких специалистов амбулаторного профиля и параклиническая служба, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к звену первичной медико-санитарной помощи.
Тарифы на оплату первичной медико-санитарной помощи устанавливаются Тарифным соглашением комиссиями по разработке территориальных программ ОМС в субъекте Российской Федерации.
Согласно части 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).
В целях предоставления медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи медицинские организации вправе учитывать в тарифах на оплату медицинской помощи средства на оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам.
Медицинские организации, перешедшие на одноканальное финансирование, самостоятельно осуществляют перераспределение средств ОМС за оказанные медицинской организацией в рамках реализации территориальной программы ОМС медицинские услуги.
При оказании медицинских услуг сторонними организациями, оплата оказанных медицинских услуг осуществляется на основании заключенного между медицинскими организациями договора.
▼ Пожалуйста, более подробно о финансировании по подушевому принципу:
1. что входит в тариф 248 руб/чел.
2. как будет осуществляться окончательный расчет? Что и за какие услуги будут сняты денежные средства?
► Ответ:
Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила)
В соответствии с пунктом 158 Правил в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Согласно пункту 159 Правил к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:
1) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;
2) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;
3) затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.
Пункт 160 Правил предусматривает, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:
- затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
- хозяйственные расходы;
- затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
- затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
Разделом X приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок) установлен порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля.
В соответствии с пунктом 65 Порядка на основании части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.
▼ В какой момент стоит обращаться в комиссию при предполагаемом перевыполнении государственного задания? Какой регламент рассмотрения подобного обращения? Как происходит финансирование? (путем увеличения государственного задания на следующий год или по факту оказания услуг)
► Ответ: При возникновении недостаточности объемов медицинской помощи медицинская организация может обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС для установления дополнительного объема оказания медицинской помощи.
Комиссия на заседаниях по представленным предложениям, поступившим в том числе от медицинских организаций, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.
Заседания Комиссии проводятся по необходимости, но не реже одного раза в квартал. Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.
О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
▼ Будут ли переводить психиатрические больницы на ОМС?
► Ответ: В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации 22.10.2012 N 1074, за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (в том числе психические расстройства и расстройства поведения).
В соответствии с пунктом 2 статьи 8 Федерального закона от 29.11.2010 N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере ОМС относится установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС.
Финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации.
▼ С 01.10.2013 будет введена оплата медицинских услуг по подушевому финансированию. Каковы размеры тарифа за подушевое финансирование? Что включают в себя эти тарифы, а что не включают? Например: покупка мебели или кондиционеров.
► Ответ: Комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями и осуществляет рассмотрение тарифов. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением в субъекте Российской Федерации и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.
В соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
В соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 06.06.2013 N 4509/21-и "По вопросам расходования средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" покупка мебели и кондиционеров не включается в тариф, так как не относится к оборудованию.
▼ Оплатит ли Фонд медицинскую помощь, оказанную роженице из ближнего зарубежья?
► Ответ: При наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 10 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
1) работающие по трудовому договору;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5) неработающие граждане.
В соответствии с подпунктом 11 пункта 9 Правил для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица. В случае подачи медицинской организацией ходатайства об идентификации застрахованного лица территориальный фонд осуществляет в течение пяти рабочих дней со дня получения ходатайства проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки территориальный фонд в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию.
Ходатайство об идентификации застрахованного лица подается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по образцу, установленному "Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 04.04.2011 N 1875/30-4/и.
Гражданам, не идентифицированным в период лечения в качестве застрахованных лиц, медицинская помощь оказывается за счет средств соответствующих бюджетов.
▼ Как закупить основное средство медицинского назначения стоимостью свыше 100 тыс. рублей за единицу за счет средств ОМС?
► Ответ: Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям (в нашем случае, основное средство медицинского назначения стоимостью свыше 100 тыс. рублей) в дополнение к установленным базовой программой ОМС. В указанных случаях финансовое обеспечение осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС.
Таким образом, основное средство медицинского назначения стоимостью свыше 100 тыс. рублей может быть закуплено за счет средств ОМС, однако оплачено будет за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда ОМС, и не будет включаться в структуру тарифа.
Объясните, пожалуйста, почему договоры со страховыми компаниями заключены на основании приказа МГ ФОМС от 07.12.2012. В конце декабря 2012 г. был новый приказ и новая форма договоров фонда с СМО. У нас форма договора старая.
► Ответ: В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Утвержденная форма обязательна для всех субъектов Российской Федерации.
▼ Как получить полис обязательного медицинского страхования?
► Ответ: Полис обязательного медицинского страхования выдают страховые медицинские организации (страховые компании), работающие в сфере обязательного медицинского страхования.
Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" право выбора страховой медицинской организации, в которой гражданин желает быть застрахованным, предоставлено самому гражданину, а не работодателю (для работающих граждан) или органу местного самоуправления (для неработающих граждан), как было до вступления в силу этого закона (до 1 января 2011 года).
Поэтому первым шагом к получению полиса обязательного медицинского страхования является выбор страховой медицинской организации. Гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию по месту фактического проживания независимо от того, где он зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания. Реестр страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования в том субъекте Российской Федерации (республике, крае, области, автономном округе), в котором гражданин фактически проживает, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Когда выбор страховой медицинской организации сделан, необходимо зайти на ее сайт или позвонить по телефону, чтобы узнать адреса пунктов выдачи полисов и выбрать тот пункт, в который удобнее всего прийти.
В пункте выдаче полисов страховой медицинской организации гражданин лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации (образец заявления представлен в конце ответа на вопрос).
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
- для граждан Российской Федерации в возрасте восемнадцати лет и старше - документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, называемое также СНИЛС (при наличии);
- для представителя застрахованного лица - документ, удостоверяющий личность; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленную в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации.
В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, или (при наличии у гражданина полиса обязательного медицинского страхования единого образца) ставит печать страховой медицинской организации на оборотной стороне полиса.
Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.
Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. После получения уведомления о готовности полиса застрахованному лицу необходимо прийти в пункт выдачи полисов, в котором подавалось заявление, для обмена временного свидетельства на постоянный полис единого образца.
Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом страховая медицинская организация предоставляет застрахованному лицу информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.
▼ Как получить полис обязательного медицинского страхования на ребенка?
► Ответ: Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Выбор страховой медицинской организации для ребенка и процедура получения полиса аналогичны таковым для совершеннолетнего гражданина (см. ответ на вопрос "Как получить полис обязательного медицинского страхования?"). Только заявление о выборе страховой медицинской организации подает один из родителей или другой законный представитель ребенка.
К заявлению о выборе страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
- для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации - свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя; СНИЛС (при наличии);
- для детей от четырнадцати до восемнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации - документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя; СНИЛС (при наличии).
▼ Каким категориям иностранных граждан и лиц без гражданства выдается полис обязательного медицинского страхования?
► Ответ: В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) кроме граждан Российской Федерации застрахованными лицами являются постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства.
Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" постоянно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданином признается лицо, получившее вид на жительство, а временно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданином - лицо, получившее разрешение на временное проживание. В целях указанного Федерального закона понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".
Иностранный гражданин, прибывший в Российскую Федерацию на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, но не имеющий вида на жительство или разрешения на временное проживание, считается временно пребывающим в Российской Федерации.
Постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства могут получить полис обязательного медицинского страхования, являющийся документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Выбор страховой медицинской организации для постоянно или временно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации (см. ответ на вопрос "Как получить полис обязательного медицинского страхования?").
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
- для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);
- для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации - документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);
- для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии);
- для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации - документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; СНИЛС (при наличии).
Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.
Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.
Иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации, согласно Федеральному закону не являются застрахованными лицами и полисы обязательного медицинского страхования им не выдаются. Оказание медицинской помощи данной категории иностранных граждан осуществляется в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 N 546.
Скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений). После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь.
Плановая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается в случае нарушения здоровья, не представляющего непосредственной угрозы их жизни, на платной основе в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного медицинского страхования.
▼ Как получить полис обязательного медицинского страхования гражданам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"?
► Ответ: Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах", в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) являются застрахованными лицами.
Выбор страховой медицинской организации для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации (см. ответ на вопрос "Как получить полис обязательного медицинского страхования?").
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
- для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" - удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.
Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, прилагаемых к заявлению.
▼ Каким категориям граждан Республики Беларусь выдается полис обязательного медицинского страхования?
► Ответ: Порядок оказания медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, заключенного в г. Санкт-Петербурге 24.01.2006 (далее - Соглашение), разъяснен информационным письмом Минздравсоцразвития России от 21.07.2011 N 20-1/10/2-7112.
Граждане Республики Беларусь, постоянно проживающие в Российской Федерации (имеющие вид на жительство), и граждане Республики Беларусь, временно проживающие в Российской Федерации (имеющие разрешение на временное проживание), подлежат обязательному медицинскому страхованию и полисы обязательного медицинского страхования им выдаются в соответствии с Федеральным законом.
Выбор страховой медицинской организации для граждан Республики Беларусь, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации (см. ответ на вопрос "Как получить полис обязательного медицинского страхования?").
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
- для граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих в Российской Федерации - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);
- для граждан Республики Беларусь, временно проживающих в Российской Федерации - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии).
Постоянно проживающим на территории Российской Федерации гражданам Республики Беларусь полис выдается без ограничения срока действия. Временно проживающим на территории Российской Федерации гражданам Республики Беларусь полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.
Граждане Республики Беларусь, временно пребывающие в Российской Федерации (не имеющие вида на жительство или разрешения на временное проживание), не подлежат обязательному медицинскому страхованию, полисы обязательного медицинского страхования им не выдаются, и суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым договорам в их пользу страховыми взносами, установленными Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", не облагаются.
Гражданам Республики Беларусь, временно пребывающим в Российской Федерации и работающим в учреждениях (организациях) Российской Федерации по трудовым договорам, вне зависимости от принадлежности к системе обязательного медицинского страхования, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации оказывается наравне с гражданами Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации.
Иным категориям граждан Республики Беларусь медицинская помощь оказывается в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 N 546. Скорая медицинская помощь всем иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства. Плановая медицинская помощь оказывается на платной основе в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг или договором добровольного медицинского страхования.
▼ Когда нужно переоформлять полис обязательного медицинского страхования?
► Ответ: Переоформление полиса осуществляется в случаях:
- изменения фамилии, имени, отчества, места жительства застрахованного лица;
- изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
- установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в страховую медицинскую организацию о переоформлении (образец заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса приведен ниже). Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.
Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
▼ Когда нужно получать дубликат полиса обязательного медицинского страхования?
► Ответ: Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в страховую медицинскую организацию о выдаче дубликата полиса, в случаях:
- ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
- утери полиса.
Образец заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса приведен в ответе на вопрос "Когда нужно переоформлять полис обязательного медицинского страхования?".
О полисе обязательного медицинского страхования в форме пластиковой карточки.
До введения в субъектах Российской Федерации универсальных электронных карт в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" полис обязательного медицинского страхования может быть представлен в форме бумажного бланка (бумажный полис) или в форме пластиковой карты с электронным носителем (электронный полис).
Решение о выдаче застрахованным лицам субъекта Российской Федерации электронных полисов принимает территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации с учетом технической возможности по обеспечению их обращения. В случае принятия указанного решения электронный полис выдается застрахованным лицам по их желанию.
Уточнить возможность получения полиса обязательного медицинского страхования в форме пластиковой карты можно в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту страхования.
▼ Как заменить страховую медицинскую организацию?
► Ответ: Застрахованные лица, получившие полис обязательного медицинского страхования единого образца, имеют право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления о выборе (замене) во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, в день подачи застрахованным лицом заявления вносит свои реквизиты в новую строку на оборотной стороне полиса обязательного медицинского страхования и направляет информацию о замене застрахованным лицом страховой медицинской организации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
▼ Какие права есть у застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования?
► Ответ: Застрахованные лица имеют право на:
- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- выбор страховой медицинской организации. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, размещается на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" (www.ffoms.ru);
- замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами;
- получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
- защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
- возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
- возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
- защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
▼ Есть ли у застрахованных лиц обязанности в сфере обязательного медицинского страхования?
► Ответ: Застрахованные лица обязаны:
- предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации;
- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
▼ Можно ли при расчете дифференцированного подушевого норматива использовать не только половозрастной состав застрахованных лиц, но и различия в затратах на оказание медицинской помощи?
► Ответ: Согласно пункту 153 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1036н) при расчете дифференцированного подушевого норматива допустимо использовать распределение численности на половозрастные подгруппы с учетом дифференциации в оказании медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.
Дифференцированный подушевой норматив определяется по категориям застрахованных лиц в конкретной страховой медицинской организации, заключившей договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Дифференциация в оказании медицинской помощи отражает уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографические условия региона, транспортную доступность медицинских организаций на территории субъекта Российской Федерации.
При расчете дифференцированного подушевого норматива необходимо учитывать показатели потребления медицинской помощи, которые позволяют определить размер финансовых средств, необходимых страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи.
▼ Можно ли выбрать страховую медицинскую организацию в субъекте Российской Федерации при отсутствии у гражданина регистрации в данном субъекте?
► Ответ: В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "В соответствии с Законом Российской Федерации от 25 июня 1993 г. N 5242-1 "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" регистрация гражданина Российской Федерации по месту пребывания производится без снятия с регистрационного учета по месту жительства. Регистрация или отсутствие таковой не могут служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, законами Российской Федерации, Конституциями и законами республик в составе Российской Федерации.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предоставляет застрахованным лицам право выбора страховой медицинской организации и получения полиса обязательного медицинского страхования по месту регистрации или по месту жительства застрахованного лица.
Кроме того, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н, зарегистрированными в Минюсте России 3 марта 2011 г. N 19998, и Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФОМС 4 апреля 2011 года, предусмотрено, что выбор страховой медицинской организации вправе осуществить и граждане без определенного места жительства (то есть с отсутствием какой-либо регистрации на территории Российской Федерации).
▼ Где найти информацию о страховых медицинских организациях и медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования?
► Ответ: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети Интернет единый реестр страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.
Реестр медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Реестр страховых медицинских организаций содержит реестровый номер, наименование, адрес страховой медицинской организации и сведения о лицензии.
Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными способами информацию:
о своей деятельности,
количестве застрахованных лиц,
медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации,
видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи,
нарушениях, выявленных при предоставлении медицинской помощи,
правах и обязанностях застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации обязаны размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи.
▼ Какие документы необходимо представить для регистрации в качестве застрахованного при осуществлении выбора страховой медицинской организации?
► Ответ: К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
СНИЛС (при наличии);
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
СНИЛС (при наличии);
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии);
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии);
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии);
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
СНИЛС (при наличии);
8) для представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность;
доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;
9) для законного представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
▼ Когда выдается временное свидетельство?
► Ответ: Временное свидетельство - документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющий право на бесплатное оказание застрахованным медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 29 ноября 2011 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд обязательного медицинского страхования выдает застрахованному лицу или его представителю временное свидетельство.
Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.
▼ Как выбрать медицинскую организацию и участкового врача (терапевта, педиатра, врача общей практики)?
► Ответ: В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 20 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
По условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. N 1184н, зарегистрированным в Минюсте России 4 февраля 2011 г. N 19714, медицинская организация, заключившая договор со страховой медицинской организацией, обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В настоящее время согласно Порядку организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 4 августа 2006 г. N 584, зарегистрированным в Минюсте России 4 сентября 2006 г. N 8200, органами управления здравоохранением муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи производится установление зон обслуживания и закрепление населения за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями по месту жительства. Руководители амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15 процентов от нормативной численности.
Согласно статье 58 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (в редакции Федерального закона от 28 сентября 2010 г. N 243-ФЗ) лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.
О действии страхового медицинского полиса ОМС на территории Российской Федерации.
► Ответ: В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2011 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации" с 1 января 2011 года обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации подлежат:
- граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и лиц, приравненных к ним в части организации оказания медицинской помощи;
- иностранные граждане, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов, получающих заработную плату (вознаграждение) в размере двух и более миллионов рублей за год, и членов их семей;
- лица без гражданства, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов за исключением высококвалифицированных специалистов, получающих заработную плату (вознаграждение) в размере двух и более миллионов рублей за год, и членов их семей;
- беженцы, лица, ходатайствующие о признании беженцем, и прибывшие с ними члены семьи.
С 1 января 2011 года гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию там, где он фактически проживает, вне зависимости от регистрации по месту жительства. Для получения полиса обязательного медицинского страхования гражданин или его представитель подает в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации. Перечень страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, размещен на сайтах Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также в региональных средствах массовой информации.
Полисы обязательного медицинского страхования, полученные гражданами до 1 января 2011 года, действительны до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца или получения гражданином универсальной электронной карты.
▼ Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?
► Ответ: Если ЛПУ предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.
▼ К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города?
► Ответ: Обратиться можно к главному врачу поликлиники, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением, в Управление здравоохранения (контактные данные есть в поликлинике) или Департамент здравоохранения, в страховую медицинскую организацию.
▼ Может ли СМО возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом коммерческой клиники?
► Ответ: Нет, не может. В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным по ОМС гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, и направляются в медицинские учреждения, в которых эта помощь была предоставлена.